Autyzm a mutyzm wybiórczy.

Autyzm a mutyzm wybiórczy.

Zdarza się, że niektóre osoby pytają mnie czym różni się mutyzm wybiórczy od autyzmu i czy możliwe jest współwystępowanie obu tych zaburzeń.

Zgodnie z obowiązującą jeszcze w Polsce Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 (trwają przygotowania do wprowadzenia ICD 11) w diagnozowaniu całościowych zaburzeń rozwoju (F.84) mamy do czynienia z podziałem na 8 takich zaburzeń:
F84.0 – Autyzm dziecięcy
F84.1 – Autyzm atypowy
F84.2 – Zespół Retta
F84.3 – Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne
F84.4 – Zaburzenie hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi
F84.5 – Zespół Aspergera
F84.8 – Inne całościowe zaburzenia rozwojowe
F84.9 – Całościowe zaburzenia rozwojowe, nieokreślone.

Wspólnymi cechami ww. tych zaburzeń są problemy w komunikacji i rozumieniu zjawisk społecznych. Wszystkie ww. zaburzenia w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM V nie są już jednak wyodrębnione, a przy diagnozowaniu autyzmu użyty jest termin zbiorczy – spektrum zaburzeń autystycznych lub zaburzenia ze spektrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder czyli w skrócie ASD), pod symbolem 299.00 (F.84.0).

ASD obejmuje więc różne zaburzenia autystyczne, o odmiennych mechanizmach lub przyczynach powodujących trudności rozwojowe. Osoby z ASD mają poważne problemy z interakcjami społecznymi i komunikacją, jak również znacznie ograniczone zainteresowania, oraz zachowują się w sposób powtarzalny.

Częstość występowania ASD w kilkunastu ostatnich latach znacznie wzrosła osiągając wymiar nawet do 6 dzieci na 1000 urodzeń (tj. 0,6%). Zaburzenia te zdarzają się cztery razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.

Mutyzm wybiórczy (MW to z kolei zaburzenie lękowe, polegające na wybiórczości mówienia – dziecko mówi w pewnych sytuacjach, milczy w innych. W typowych przypadkach dziecko rozmawia w domu, z bliskimi i przyjaciółmi, a milczy w przedszkolu/szkole, czy wobec obcych. Niemówieniu towarzyszy lęk społeczny, wycofanie, nadwrażliwość emocjonalna, opór w kontaktach z innymi.
W przypadku (MW) częstość występowania jest nieco większa i szacuje się ją na ok. 7 dzieci na 1000 urodzeń (tj. 0,7%), chociaż uważa się, że wartość ta jest niedoszacowana. Mutyzm wybiórczy występuje u dziewczynek dwa razy częściej niż u chłopców.

Z moich obserwacji wynika, że nadal zdarzają się wątpliwości, czy występujące objawy u danego dziecka należy zakwalifikować do mutyzmu wybiórczego, do zaburzeń ASD, czy może są to współistniejące zaburzenia. W niektórych przypadkach trudności diagnostyczne opóźniają wdrożenie właściwej diagnozy. Nierzadko rodzice informowali mnie, że proces diagnostyczny trwał od 6 miesięcy nawet do roku, co nie tylko opóźnia terapię, ale również utrwala zaburzenie i w obu przypadkach działa na niekorzyść dziecka.

Tak więc, obecnie obowiązująca w USA klasyfikacja zaburzeń psychicznych (DSM-V) kwalifikuje zaburzenia ze spektrum ASD do zaburzeń neurorozwojowych, zaś mutyzm wybiórczy do zaburzeń lękowych.

ASD jest zaburzeniem rozwoju, które musi zaczynać we wczesnym wieku (z reguły w drugiej połowie okresu niemowlęcego, gdy rodzice zauważają problemy z socjalizacją) i wpływać niekorzystnie na osiąganie kolejnych etapów rozwoju psychicznego.

Natomiast MW, rozpoczyna się nieco później, najczęściej w wieku przedszkolnym (3-5 lat) i w przeciwieństwie do autyzmu, nie jest zaburzeniem rozwoju, lecz zaburzeniem lękowym. Co prawda, u niektórych dzieci z MW, rodzice zauważają już wcześniej pewne objawy większej wrażliwości, ostrożności w kontaktach z obcymi osobami, to jednak z racji wieku dziecka i konieczności ciągłego przebywania z bliskimi opiekunami nie są one uciążliwe w funkcjonowaniu dziecka i rodziny.

Dzieci cierpiące na ASD, mają zazwyczaj zaburzenia w zakresie integracji społecznej i komunikacji oraz przejawiają stereotypowe zachowania i zainteresowania. Nasilenie objawów może mieć wymiar łagodny, umiarkowany lub znaczny, czyli od cierpiących na poważne zaburzenia i niepełnosprawności do dzieci o stosunkowo łagodniej nasilonych zaburzeniach. Dzieci te nie są zainteresowane inicjowaniem i podtrzymywaniem rozmowy, nie rozumieją pozawerbalnych komunikatów, mają trudności w rozwoju, utrzymaniu i rozumieniu relacji, aż do braku zainteresowania ludźmi. Powyższe trudności muszą się przejawiać w wielu różnych kontekstach – nie mogą być ograniczone do jednej sytuacji.

Jeżeli chodzi o objaw niemówienia, to może występować zarówno w MW jak i w ASD. Ma on jednak inny charakter. O ile w MW dzieci potrafią i chcą mówić, ale nie mogą ze względu na przeżywaną obawę, że ktoś może je usłyszeć lub zobaczyć jak mówią, o tyle dzieci ze spektrum ASD nie mówią, bo zazwyczaj nie mają takiej potrzeby. Poza tym niemówienie w kontekście MW ma charakter wybiórczy (sytuacyjny), natomiast w ASD - jeśli występuje - to ma najczęściej charakter uogólniony.

Trudności diagnostyczne u dzieci z MW i ASD mogą pojawić się m.in. ze względu na występowanie w obu tych zaburzeniach podobnych objawów, których jak już pisałam wyżej, podłoże jest jednak zdecydowanie inne. Niemożność komunikowania się z rówieśnikami i dorosłymi w pewnych sytuacjach, trudności w nawiązywaniu interakcji społecznych w grupie u dzieci z mutyzmem wybiórczym wynika z lęku. Ponadto obecność objawów takich jak trudności z kontaktem wzrokowym, nadwrażliwości na dotyk, dźwięk, tłum, niemożność jedzenia w obecności innych czy korzystania z toalety w placówce również kojarzone są raczej z ASD niż z MW. Trzeba przy tym zaznaczyć, że niemal każde dziecko z ASD jest inne, podobnie jak prawie każde dziecko z MW też jest inne.

„Czy u dziecka z ASD może współwystępować mutyzm wybiórczy?”

Według badań współwystępowanie ASD i różnych zaburzeń lękowych (MW należy do zaburzeń lękowych) wynosi od 30% do 50%. Chociaż obowiązująca jeszcze w naszym kraju klasyfikacja ICD 10 stanowi, że dzieci z diagnozą MW to te, u których nie obserwuje się całościowych zaburzeń rozwoju, to jednak w praktyce w naszym kraju zdarza się coraz częściej, że dzieci otrzymują podwójne diagnozy, czyli ASD i MW. Częściej jednak tego typu diagnozy spotykało się dotychczas w krajach zachodnich, m.in. w Wielkiej Brytanii.

Podstawowym kryterium różnicującym, bądź potwierdzającym współistnienie tych zaburzeń jest brak wybiórczości mówienia, bądź jej obecność. Jeżeli u dziecka z diagnozą ASD występuje wybiórczość mówienia, to znaczy dziecko swobodnie, ale w charakterystyczny dla tego zaburzenia sposób rozmawia w domu z najbliższymi, ale nie rozmawia w placówce z rówieśnikami lub nauczycielami, wówczas należy rozważyć współistnienie tych zaburzeń czyli, MW i zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD).

Postawienie trafnej i obiektywnej diagnozy jest bardzo istotne, gdyż w planie terapii powinny być uwzględnione zalecenia dostosowane do dziecka i jego zaburzeń. Jednoczesna praca nad tymi zaburzeniami daje szansę na lepsze funkcjonowanie dziecka w grupie i w środowisku.